一段启用一个半月的临时铁路，因种种原因被修成S形。行经此段的列车限速一月内竟数次更改，事发前数天内济南铁路局曾发文限速，又迅速取消限速。潜伏巨大危险的临时铁路，儿戏般的调度管理，层层的疏忽与失职，最终导致了中国铁路史上最重大惨祸之一的发生。

　　4月28日凌晨4时48分，山东胶济铁路王村段，时速131公里/小时的北京—青岛T195次列车，第9至17号车厢突然脱轨，侵入了并行的另一条铁轨，和正常运行的对开5034次列车相撞，致使71人死亡，416人受伤。

　　现已证实，事发线路是一条呈“S”形的临时线路，而超速被认为是这起事故的直接原因。但业内人士质疑，在已经基本实现自动控制的特快列车身上，为什么发生“超速”行驶这样颇为低级的错误？

　　种种不易理解的现象背后，究竟隐含着什么样的疑团？它们与此次事故究竟有无关系？

　　三次机会未能抓住

　　新华社报道称，国家安监总局局长王君说，从初步掌握的情况看，事发列车严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速达到每小时131公里，“4·28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。

　　王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。

　　问题在于，列车本应被限制80公里/小时，何以跑出131公里/小时的速度？人们通常易理解为列车司机的疏漏所致，然而调查证明背后原因极为复杂，在众多应负责任的环节中，司机因素或为最不重要的一环。

　　据新华社报道，事故调查组公布，济南铁路局在事件中暴露出了两点突出问题：一是用文件代替限速调度命令，二是漏发临时限速命令。该局局长和党组书记被就地免职。

　　和上述寥寥两句的结论不同，4月29日，铁道部一份内部通报，详细罗列了事实经过，并点出了相关责任各方。从通报中或可以看出，本有至少三次机会避免灾祸发生，然而，相关人员的失职，却使得机会一次次错失。

　　4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。新华社报道称，4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。

　　不过，4月29日新华社“新华视点”报道称：济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，“济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。”

　　据了解，在铁路运行中，惟一对车速起到决定性作用的是调度命令。也就是说，即便是没有收到154号文，只要济南铁路局及时发布限速调度命令，悲剧仍可避免。

　　通常的做法是，济南铁路局发出限速调度命令，T195所属的北京机务段接到后，会将相关限速数据纳入IC卡片，然后插入列车上的“黑匣子”(列车运行监控记录装置)。这样便会由列车自动控速，若司机因为疏忽等原因未执行限速命令，列车将会自动制动减速或停车。

　　然而，新华社报道透露，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线(事故发生地)的限速命令。

　　“文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……”新华社“新华视点”报道中如此感叹。

　　济南局何以出尔反尔，在发文限速之后又以调度命令形式取消限速，目前尚不得而知，不过据铁道部铁道科学研究院一位专家分析，其中原因可能在于，胶济线在多处施工的同时，还要力图保证列车的正常运营。

　　“总运行时间是相对固定的，在某些地方限速，必定意味着需要在另一些地方提速。”这位专家说。

　　据悉，T195行至王村出事路段时，时间为4时38分，而按调整后的运行图，4时19分就应该到王村下面的淄博站了。也就是说，要想保证大致正常时间抵达青岛，火车必须提速，只不过是在哪提速的问题。

　　4月28日午夜1时多，机会再次来临。路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志(80)和运行监控器数据(不限)不符，随即向济南局反映。后者在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。

　　按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。

　　但致命的是，据新华社报道透露，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。

　　此时只剩下最后一条防线：依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。但事实证明，最后的救命稻草是如此脆弱。凌晨四点半正值司机最为疲惫之时，他显然没有注意到一闪而过的限速牌。

　　根据“新华视点”报道，“机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机”。

　　就这样，众多机会均被不可思议地一一错失，最终晚点的T195次列车如同一匹脱缰的烈马，飙出了131公里/小时的速度，迅速倾覆。

　　颇令人不解的是，事故发生后，临时线路处的限速指示牌由“80”字样改为了“45”。